Remisión Individual

Datos de quien remite

(*) Nombres

(*) Correo electrónico

(*) Número de celular

Facultad a la que pertenece

Programa al que pertenece

(*) Cargo

(*) Sede

Datos de la persona remitida

(*) ID

(*) Documento de identidad

(*) Nombres y apellidos

(*) Correo electrónico institucional

(*) Número de celular

(*) Sede

(*) Facultad a la que pertenece

(*) Programa al que pertenece

(*) Semestre/Periodo/Ciclo

(*) ¿Pertenece a alguno de los siguientes grupos étnicos?

(*) ¿Pertenece a alguna de las siguientes poblaciones?

(*) ¿Tiene alguno de estos beneficios?

(*) ¿A qué servicio lo remite?